Çocuk Ve Ergenlerde Hayali Arkadaşlık Fenomeni Ve Disosiyatif Bozukluk

Disosiyatif Bozukluğun (Çoklu Kişilik Bozukluğu) Çocuklarda Teşhisinin Neden Zor Olduğu Ve Özellikle Hayali Arkadaşlık Fenomeni İle Karıştırılması Konusu

Disosiyatif Bozukluğu bulunan çocuklar, bu yaş grubuna özgü diğer sık görülen psikiyatrik bozukluklar ve bazı nörolojik hastalıklar için tipik olan bazı belirtiler gösterebilirler. Bu çocuk ve ergenler birçok başka tanı aldıktan, birçok lüzumsuz tetkik yapıldıktan sonra ve birçok farklı metotla tedavi edilmeye çalışıldıktan sonra, doğru tanı ve tedaviye ulaşabilmektedirler. Birçoğunun tıbbi öykülerinde değişik semptomlar nedeniyle, farklı zamanlarda, psikostimülan (uyarıcı), antidepresan, nöroleptik ve antiepileptik ilaçlar kullandıkları görülür. Bundan dolayı, eğer bir çocukta çok sayıda farklı psikiyatrik bozukluğa ait belirtiler bulunuyorsa, daha önce çeşitli tanılarla ve farklı yöntemlerle ilaç tedavisi ya da terapi öyküsü bulunuyorsa Disosiyatif Bozukluk akla getirilecek ilk tanılardan birisi olmalıdır. Özellikle ilaçlarla tedavinin başarısız kaldığı net olan psikiyatrik vakalarda disosiyatif bozukluk muhakkak düşünülmelidir.

Tanıdaki Engeller

Çocuk Ve Ergenlerde Disosiyatif Bozukluğu (DB) Tanısının Konmasını Zorlaştıran Faktörler, Şu Şekilde Sıralamıştır. (Kluft,1985)

1. Çocuk Psikiyatristleri ve diğer uzmanlar bir hastayla karşılaştıklarında Disosiyatif Bozukluk tanısı ile ilgili bir kuşkuyu hatırlarına getirmezler ve bu tanı kategorisini çok uzak bir ihtimal ya da bir çocuk için çok ağır bir tanı olarak görürler. Bunda Disosiyatif Bozukluğun travma ve özellikle de cinsel tacizle ilgili oluşunun, hekimin iç dünyasında yarattığı burkuntuyu ve anksiyeteyi bastırma; bir “wishfull thinking” (keşke öyle olsaydı) yaparak daha masum alanlara yönelme eğilimlerinin insaniliğini de zikretmeliyiz.
2. Açık ve belirgin disosiyatif semptomları izah etmek amacıyla çocuklarda normal kabul edilen bazı psikolojik özelliklerin abartılarak ve yaygınlaştırılarak kullanılması yanlış tanının önemli sebeplerinden biridir. Bu hata özellikle psikologlarca yapılan değerlendirmelerde ortaya çıkar. Çocukların hayali oyunlarının olabileceği, hayali arkadaşlarının bulunabileceği, kolaylıkla işitsel ya da görsel halüsinasyonlarının olabileceği, henüz egolarının gelişmemiş olduğu dolayısıyla gerçek ile gerçek dışını ayırt edememelerinin beklenebileceği, ego fonksiyonlarının zayıflığı, ki bu gerçeği değerlendirme gücünün de zayıflığı demektir, gibi özellikler öne sürülerek varolan semptomun patolojik olmayıp normal olduğu ifade edilir. Daha tehlikelisi ise, bir uzman tarafından “ilgi çekmek istiyor, anne ve babayı kullanmak istiyor, yaramazlık yapıyor” gibi alışılmış açıklamalar getirilmesidir. Bu hekimin ilim sahibi bir kişi değil de sıradan basit bir insan seviyesinde bir değerlendirme gücüne sahip olduğunu gösterir; ve bari zarar verme -“Primim non necere”- prensibini de çiğnediğini işaret eder. Bu eğilim bazı psikologlarda öyle trajikomik düzeylere ulaşır ki; kitaplardan, filmlerden ya da psikoloji kökenli dizilerden edindikleri saçma sapan şeyleri, net bir çocukluk dönemi psikopatolojisini izah için kullanabilirler.
3. Disosiyatif Bozukluk bir çok ruhsal hastalığı taklit etmesinin yanı sıra, gerçek anlamda bir çok ruhsal bozuklukla da komorbidite (yani aynı anda başka hastalıkların da var olması) gösterir. Hekim çok sayıda ve sürekli değişim gösteren psikiyatrik semptomlara dayanarak, tanıda daha iyi bilinen diğer bozukluklara ağırlık verir ve böylece şizofreni, Psikoz, Dikkat Eksikliği Aşırı hareketlilik Bozukluğu, Davranım Bozukluğu, Epilepsi, Depresyon ve öğrenme bozuklukları Anksiyete bozuklukları gibi tanılar konabilir.
4. Çocukların kendi ruhsal durumlarının farkında olamayışları, bilgi verememeleri ya da bilinçli olarak vermemeleri tanıyı zorlaştıran en önemli sebeplerden biridir. Çocuklar travma anlatıldığında neler olabileceğini az çok bilirler. Aile parçalanacak, sevdikleri bir çok insan çok üzülecek, mesela babası hapse girecek vb, gibi şeyleri aslında tahmin edebilirler. Bu sonuçlardan korktuklarından dolayı, alter kişilikleri ve diğer disosiyatif bulguları bastırırlar. Alter kişiliklerin direk ya da dolaylı görünümlerini tek bir an içine sıkıştırabilirler. Aptal gibi görünme, soruları hiç algılamıyor gibi davranma muayene sırasında sık gördüğümüz bir tutumdur. İçinden gelen sesleri ve iç kişiliklerin baskılarını eğer görmezden gelir ve kimseye anlatmazsa onlardan kurtulabileceği gibi saçma bir düşünceye de sahip olabilirler. Yok sayarsam sağlıklıyımdır ya da sağlıklı olurum gibi fantezilere inanmak bir yetişkine göre çocuk için daha kolaydır. Yani çocuklarda Freud’un bahsettiği fantezilere sahip bir tane bile çocuk görülmemiştir dünya üzerinde. Fakat gerçek travmanın olmadığına ve travmanın yıkıcı sonuçlarının da bulunmadığına dair, yani Freud’un tam zıddı istikamette fantezileri vardır. Mesela bir baba ensesti kurbanı çocuğun "babam iyidir, melektir, babamı çok severim, o da beni ve ailemi çok sever" fantezileri gibi.
5. Çocuklar sağlıksız, sömürücü, istismarcı çevrelerinin de tam olarak farkında değildirler. Yani kendilerine yapılanları tacizleri travmaları normal zannedebilirler. Ya da yapılanların kötülüğünü gayet iyi anladıkları için susarlar. Çünkü travma ve tacizlerini açıkladıklarında ya onlara inanılmayacağını ya da cezalandırılacaklarını düşünürler. Bu konuda tam olarak haklıdırlar ve %100 de yüz düşündükleri gerçek çıkar. Evet ya inanılmaz, alay edilir, hatta cezalandırılırlar. İnsanlık tarihi çocuk istismarı ve bunun ustalıkla örtülmesi tarihidir. Bunlardan en acı olanı Dr. Sigmund Freud tarafından yapılmıştır. “Çocukların anlattıkları cinsel travmalara inandığım için kendimi hiç affetmeyeceğim” gibi efsane bir sözün sahibidir. Buna karşın insanlığın da onu hiç affetmemesi gerekir. Çünkü, çocuklara tüm insanlık tarihi boyunca bundan daha büyük bir ihanet yapılmamıştır denilse yanlış olmaz. Freud 1895 yılına kadar (1893-95 arası) yazdığı ilk ve en ünlü makalesinde çocukların anlattığı travmalara inanmış, çocuk cinsel istismarının bir kişide devasa ölçekte bir ruhsal hastalık oluşturduğunu görmüş hatta bunu isbat etmiştir. (Gerçi bunun çalıntı olduğu, kendisinin bu konuda hep şüpheler içinde olup, Fransa’dan alıp getirdiği ve kendine aitmiş gibi sunduğu şeylerin tümüne aslında tam olarak inanmadığı anlaşılmaktadır) O zamanlar kullanımda olan Grand Nevroz ya da Grand Histeri (şimdi komple tssb’yi karşılamaktadır bu tanımlama içinde depresyon + anksiyete + obsesyon + histeri + yeme bozukluğu + Borderline kişilik tablosunun karışımı) denilen tablonun sebebinin travma olduğunu göstermişlerdir. Ama 1895 de ilginç bir dönüş yapmış, çocukların cinsel taciz hikayelerinin yani “bana babam, dedem, annem, eniştem, mahallenin sapığı şöyle cinsel tacizde, böyle cinsel istismarda bulundu” gibi ifadelerine inanmanın aptallık ya da hastaların fantezilerine ortak olmak olduğu fikrine ulaşmıştır. Bunlara inanan uzmanları da hezeyan (yani psikotik, şizofrenik) kişiler olarak etiketlemiştir. Bu fikirleri; kendisi için küçük bir döneklik, ama insanoğlu için büyük bir facia olmuştur. Hayatı incelendiğinde, çizgisindeki büyük dalgalanmalar hep var olmuştur. Ama hiç biri çocuklara, kadınlara ve sonraki 100 yılın bir facia olarak gerçekleşmesine neden olacak bu hatası ya da dönekliği kadar etkili olmamıştır.
6. Çocukluk Disosiyatif Bozukluğunun kendine özgü ve farklı bazı özellikleri tanı aşamasında yanıltıcı olabilir. Erişkin hastalardakinden farklı olarak, çocuklardaki alter kişilikler henüz tam anlamıyla gelişmemiştir, henüz birer taslak durumundadır. Ayrıca çocuksu özellikler taşıdığından ve daha az sabit olduğundan, bu alter kişiliklerin iyi bir şekilde tanımlanması zor olabilir. Ayrıca çocuk vakalarda alter kişiliklerin ortaya çıkması ve kaybolması hızlı bir şekilde meydana geldiğinden tespit edilmeleri çok zordur. Sözgelimi kızgın bir alter kişiliğin aktif hale gelmesi, çocukta anlık bir kızgınlık nöbeti olarak değerlendirilebilir.

Aşağıda sadece hayali arkadaşlık ile olan ayrıcı tanısından bahsedilecektir. Bunun dışında en az 10 adet sık görülen psikiyatrik hastalıkla da karıştırılır. Fakat bunlar ayrı bir yazıda ele alınacak.

Hayali Arkadaşlık İle Ayırıcı Tanısı

Hayali arkadaş "çocuğun bir süre için oynadığı, konuşmaları esnasında bahsettiği, isimlendirilmiş görünmez bir karakter" olarak tanımlanmıştır. (Kluft, 1985) Çocuğun öznel olarak gerçeği algılamasına dek sürer. Hayali arkadaşın oluşumunda çocukların üç önemli özelliği rol oynar. 1. Çocuklar hayal ve fantazi gereklerinin karşılanması için realiteyi kendi isteklerine göre biraz değiştirerek tanımlama yeteneğindedirler. 2. Çocuklar hayal-fantezide aldığı role göre değişik kimliklerin oluşabilmesine imkan veren, self -duyusunun değişebilmesi yeteneğindedirler. 3. Çocuklar eşyalara, nesnelere ve özel durumlara kişilik yansıtabilme yeteneğine sahiptirler. Evet, hayali arkadaş bu 3 yeteneğin bir arada işleyişi ile elde edilen bir üründür ya da bu yeteneklerin kişileştirilmiş halidir. Konuya çok az dikkat gösteren psikoanalitik literatürde hayali arkadaşların korku ve yalnızlığa karşı çocuğu desteklediği, korkunun uzaklaştırılmasını sağladığı, bir günah keçisi veya ikinci bir süper-ego işlevi gördüğü, aynı zamanda da bir "geçiş objesi" olarak çalıştığı ifade edilmiştir. Hayali arkadaşlığın normal bir fenomen olduğu ve normal gelişimin bir parçası olduğu genel bir kanı olmasına rağmen bazı yayınlara göre; bunlar ilk olarak stresli bir ortamda ortaya çıkmış ve oluşumunda ihmal ve çocuğa yönelik uygunsuz hatta düşmanca tutumların önemli bir rolü olmuştur.

Disosiyatif Bozukluğu olan çocuklarda görülen bulgu ve belirtiler normal hayali arkadaşların aktiviteleriyle kolayca karıştırılabiliyor olması, yanlış tanının en sık nedenlerinden biridir. Küçük çocuklarda, özellikle 6 veya 7 yaşından küçüklerde, normal fantezi yaşamı ile patolojik disosiyasyon arasında ayrım yapmak oldukça güç olmakla birlikte normal çocuklardaki fantezi yaşam ve hayali arkadaşlar ile travmatize edilmiş disosiyatif bozukluğu olan çocuklardaki hayali arkadaşlar arasında klinik olarak önemli farklılıklar bulunmaktadır. Ancak bu ayrıcı tanıyı yapabilmek için gerçekten de ileri düzeyde konu ile ilgili uzmanlık gerekmektedir. Bunları sıralayalım.

1. Normal çocuklardaki hayali arkadaşlar genellikle 7 yaş civarında ortadan kalkarlar ve 9 yaşından sonra çok çok nadir olarak görülür. 7 yaşında ulaşılan gerçekliği algılama düzeyi bir hayalle teselli olmayı çoktan yok edecek düzeye ulaşmıştır. Sağlıklı bir çocuk bu yolla bir sorunla başa çıkıyor olmayı hem gerçekçi hem sağlıklı görmez hem de kendisine yakıştırmaz. Buna karşın disosiyatif çocuklarda bunlar çok daha uzun süre kalır, sıklıkla ergenlik dönemine kadar çocukla birlikte olurlar. Sonrasında da değişik kişiliklere dönerler. Bu nedenle ergenlik döneminde sağlıklı hayali arkadaşlık bulunabilir demek bilinen tüm kanıta dayalı bilgi ve deneyimin tersine bir iddia olur. Gerçeklikle bağdaşmaz.
2. Normal çocuklardaki hayali arkadaşlar yardımcı, destek veren, sevecen tutumlu, kötülük düşünmeyen oyun arkadaşları görünümünde ve tipinde iken, disosiyatif çocukların bazı hayali arkadaşları oldukça kötüdür ve çocuklara kötü şeyler yapmalarını, kendilerini veya başkalarını incitmelerini söylerler. Oldukça muzır tiplerdir. Sözgelimi disosiyatif çocuklarda oldukça sık rastlanan “kendini öldür, anneni öldür, para çal vb ” gibi komutları normal bir hayali arkadaşa bağlamak oldukça zordur.
3. Normal çocuklardaki hayali arkadaşlar çocuk tarafından yönlendirilmesinin yanı sıra daha fazla çocuğun kontrol altındadırlar. Oysa disosiyatif çocuklarda, hayali arkadaşlar çocuğun denetiminden yavaş yavaş kopmaya başlamıştır. Çocuğun denetleyemediği hatta tahmin bile edemediği lafları, tavırları ve istekleri vardır. Bazısı çocuğu şok eden gözlerde bulunur. Bununla da yetinmezler. Kendi kafasında yarattığı ve tam kontrol ettiği hayali arkadaşlar bazen direk olarak çocuğun kendisini yönetmeye kalkarlar. Bunu bazen pasif etkilenme (çocuğun içine bir uygunsuz arzunun birden gelişi) bazen de direk olarak çocuğun yönetilmesi yoluyla yaparlar. Evet, çocuk bazen bu arkadaş tarafından yönetilir ve hayali arkadaşları tarafından kendi iradeleri dışında tehlikeli davranışlara zorla yönlendirilebilir. İşte cincilerin en sevdiği fenomen budur. Nice cinciyi zengin etmiş bir klinik özelliktir. Cinciler çok pragmatik adamlardır ve olayı barışçıl (?) şekilde çözerler. Babası tarafından cinsel tacize uğrayan bir çocuğun gerçekler yerine bunların uydurduklarına inanması herkesin işine gelir. Aslında adliye sistemi, polisler ve cezaevleri bile bunlara müteşekkirdir herhalde.
4. Normal çocuklar hayali arkadaşların hayali olduğunun farkındayken, disosiyatif çocuklar ve ergenler, hayali arkadaşları gerçek olarak algılar, hatta bazen hayali arkadaşlarının kendilerini taciz ettiğini dahi hissederler.
5. Normal çocuklarda hayali arkadaşlar sosyal ve akademik alanlarda işlev bozukluğuna yol açmazken, disosiyatif çocuklarda bu hayali arkadaşlar ya da alter kişilikler önemli ölçüde işlev bozukluğuna neden olurlar. Disosiyatif Bozukluğunun gelişeceği olgularda, hayali karakterler değişik kişiliklerin oluştuğu çekirdekler haline gelir ve bunlar kendilerine ait bir yaşam öyküsü kazanırlar.

Çocuklardaki hayali aktivitelerin adaptif mi yoksa patolojik mi olduğunun belirlenmesi klinik sorgulamaya dayanır ve klinisyenin hem travmatize çocukların hem de normal çocukların oyunlarına aşina olmasını zorunlu kılar, ancak böyle bir klinisyenin doğru karar vermesi mümkündür. Eğer hayal ve fantezi yaşantılar dikkat, konsantrasyon, gerçeklik testi gibi yetileri bozuyor ve genel işlevselliği etkiliyorsa, normal sınır aşılmış demektir. Normal hayali arkadaşlığı çok aşan durumlarda, hatta bazen Disosiyatif Kimlik Bozukluğu (çoklu kişilik) olgularında bile aileler ve deneyimsiz hekimler, belirtileri çok aktif bir hayali yaşantıyı gösteren davranışlar olarak görüp üzerinde durmayabilir. Bu durumda yakalanan tanı koyma ve çocuğun korunması adımları sekteye uğrayacak, sonucu çok kötü olabilecek bir süreci tetikleyecektir.

Gözlemlerimiz, tıbbi muayenede travma ve disosiyatif bozukluğu doğru değerlendiremeyen klinisyenlerin çocuğun dünyasında yeni kişilikler oluşturacak kadar disosiyatif patolojiyi derinleştirecek bir etki yarattığı yönündedir. Benzer etki cinci geçinen sahtekâr şarlatanların tedavisinde de(?) görülür fakat bir hekimin ihmali kadar derin yara oluşturmaz. Çünkü çocuklar hasbelkader bir tıbbi muayene şansını elde ettiklerinde, hekimin kendilerini anlayacağını, tacizlerin ve travmaların sona ereceğini düşünmektedirler. Keza, acılarının ve disosiyatif problemlerinin hekim tarafından çözüleceği ümidindedirler. Bunun bizim ülkemize özgü bir durum olup olmadığı net olmamakla birlikte kültürümüzde hekimin bazı açılardan mistik güçleri varmışçasına yüceltilmesinin bun da katkısı olabilir. 6 ile 12 yaşları arasında bir tıbbi tedavi almış ama teşhis ve tedavide yukarda saydığımız şekillerde yanılmalar neticesinde yeni bir travmatizasyon geçirmiş ve tüm ümidini yitirmiş çocuklarla ilgili bir çalışmamız yazım halindedir.